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4 de abril de 2020

Enfoque inhumano o muerte digna

La controvertida estrategia holandesa contra el coronavirus: ¿enfoque inhumano o muerte digna?
Algunos difundieron la versión de que los ancianos enfermos eran abandonados en los Países Bajos. No es cierto, pero a partir de una férrea defensa de la libertad individual, el país eligió un camino diferente al de otros en la lucha contra el Covid-19

Holanda es el 12º país con mayor cantidad de casos confirmados de coronavirus en el mundo, aunque el propio Instituto Nacional de Salud Pública (RIVM) reconoce que hay muchos más infectados que los 15.723 oficiales. La razón es que está entre las naciones europeas que menos tests realiza. De hecho, cuando se mira la cantidad de muertos está octavo, con 1.487.

Las pocas pruebas, que solo se efectúan a pacientes hospitalizados y al personal sanitario, son una de las causas por las que la tasa de letalidad del COVID-19 resulta especialmente alta a nivel estadístico: es más de 9%, el mismo nivel de España. Solo es superada por la de Italia, donde asciende a 12 por ciento.

La tasa de mortalidad del virus, que toma como referencia a la totalidad de la población, es mucho más baja que en ambos. En Holanda es de 9 cada 100.000 personas, cuando en España es de 25 y en Italia es de 24. Pero es bastante más alta que en otros países europeos, como Alemania (2) o el Reino Unido (5).

  Un paciente de coronavirus en estado crítico es trasladado a una unidad de cuidados intensivos en el hospital San Raffaele de Milán, Italia, el 27 de marzo (REUTERS / Flavio Lo Scalzo)

Un paciente de coronavirus en estado crítico es trasladado a una unidad de cuidados intensivos en el hospital San Raffaele de Milán, Italia, el 27 de marzo (REUTERS / Flavio Lo Scalzo)

 

Sin embargo, números que en muchas otras sociedades causarían pánico, son tramitados con una asombrosa calma en Holanda. Para empezar, el gobierno del liberal Mark Rutte fue uno de los últimos del continente en dictar medidas de aislamiento, y las que aplicó están entre las menos restrictivas. Muchos negocios siguen abiertos, las personas tienen la libertad de salir a la calle con su grupo familiar y hasta pueden ir a las casas de otros.

Por otro lado, si bien los hospitales están llegando al límite de su capacidad, aún no están colapsados, como está ocurriendo en otros lugares. En parte, se debe a que las autoridades están trabajando para aumentar las camas disponibles. Pero también se debe a que hay un abordaje diferente de la crisis sanitaria.

  Trabajadores de la salud holandeses trasladan a un paciente del hospital de Bernhoven, mientras la propagación del coronavirus continúa, en Uden, Holanda, el 25 de marzo de 2020 (REUTERS/Piroschka van de Wouw/Archivo Foto)

Trabajadores de la salud holandeses trasladan a un paciente del hospital de Bernhoven, mientras la propagación del coronavirus continúa, en Uden, Holanda, el 25 de marzo de 2020 (REUTERS/Piroschka van de Wouw/Archivo Foto)

En los últimos días, estuvo circulando en algunos medios y en las redes sociales una explicación un tanto burda acerca de este fenómeno. La idea sería que los holandeses son seres inhumanos a los que solo les importa la economía, por lo cual optaron por sacrificar a los adultos mayores, a quienes dejarían morir en sus casas, abandonados.

Esa imagen caricaturizada tiene poco que ver con la realidad. Pero hay diferencias culturales y políticas que explican por qué Holanda está encarando la pandemia con un enfoque distinto al de los países del sur de Europa.

“Cuarentena inteligente”

“La realidad es que en un futuro próximo, gran parte de la población holandesa se infectará con el virus (...) Podemos frenar la propagación y al mismo tiempo construir inmunidad grupal de forma controlada”, dijo el primer ministro Mark Rutte en un discurso televisado el 16 de marzo.

La idea de la “inmunidad de rebaño” ya había sido esbozada por su par británico, Boris Johnson. El planteo no tiene nada de disparatado en términos teóricos. La hipótesis es que un confinamiento total de la población va a tener consecuencias devastadoras para la economía, con el agravante de que, cuando se levanten las medidas, se correría el riesgo de un rebrote, ya que pocos serían inmunes al virus.

Si, en cambio, se resguarda a los grupos de riesgo, y se permite que los jóvenes se contagien, con el tiempo, se podría desarrollar inmunidad colectiva. El problema de esa estrategia es que el coronavirus es tan contagioso y virulento que, en poco tiempo, puede enviar al hospital a miles e incluso matar personas jóvenes, aunque el promedio de edad de los muertos ronde los 80 años. Además, los epidemiólogos llegaron a la conclusión de que habría muchos menos decesos si se apelara a medidas más estrictas.

  El primer ministro Mark Rutte habla en una conferencia de prensa en La Haya, el 19 de marzo (REUTERS/Eva Plevier/File Photo)

El primer ministro Mark Rutte habla en una conferencia de prensa en La Haya, el 19 de marzo (REUTERS/Eva Plevier/File Photo)

La evidencia forzó a Johnson —que terminó contagiándose— a volver sobre sus pasos y a imponer un confinamiento mucho más duro del que tenía planeado, aunque no tan drástico como el de España e Italia. También Rutte debió aclarar que la inmunidad de rebaño no era un objetivo de la política sanitaria holandesa, sino que podía ser un efecto secundario de la inevitable propagación del virus, y anunció nuevas proscripciones.

Las primeras habían sido impuestas el 16, varios días más tarde que otros países europeos. Incluían el cierre de escuelas, universidades, bares, restaurantes, burdeles y museos, la prohibición de eventos masivos, la exigencia de mantener una distancia de un metro y medio en todos los lugares públicos y recomendaciones a la población para que trate de trabajar desde la casa.

Ante el avance de la pandemia, el Gobierno dio un paso más el 23 de marzo, en lo que definió como una “cuarentena inteligente”, para diferenciarla de la muy severa que se ejecuta en otros lugares. Decretó el cierre de peluquerías y de otros negocios en los que es imposible mantener la distancia —aunque autorizó que sigan abiertos aquellos en los que sea posible— y extendió las medidas del 6 al 28 de abril.

  Un hombre pasa por delante de con coffe shop en Nimega (REUTERS/Piroschka van de Wouw)

Un hombre pasa por delante de con coffe shop en Nimega (REUTERS/Piroschka van de Wouw)

“El Gobierno eligió lo que llamó una ‘cuarentena inteligente’. Este es un enfoque más gradual, que está basado en la evidencia y depende mucho de la confianza en que la gente seguirá las recomendaciones voluntariamente”, explicó Daniel H. de Vries, profesor de antropología de la salud en el Instituto de Ámsterdam para la Salud Mundial y el Desarrollo, consultado por Infobae. “En esencia, se confía en que la población tenga autodisciplina y siga los consejos de las autoridades. ‘No les estamos ordenando que se queden en sus casas’, dijo Rutte, ‘pero eso significa que todo el mundo tiene que seguir las indicaciones, y vemos que la gente lo entiende. Lo que no funciona en un país como Holanda es decir ‘tienen que hacer esto’, 'tienen que hacer aquello’”.

Las diferencias con las cuarentenas italiana o española siguen siendo notables. Las personas que no pueden trabajar desde sus casas están autorizadas a concurrir a sus empleos. Se puede ir a tomar aire y a hacer ejercicio, aunque no en grupo. Incluso es posible ir a otra casa para un encuentro social, siempre que no haya más de tres personas y sea factible mantener la distancia recomendada.

“Este es un país que busca el consenso y tiende a actuar gradualmente sobre la base de lo que se puede acordar. Aunque hablar de ‘culturas nacionales’ es problemático, probablemente sea cierto que Holanda tiene un estilo y una cultura política diferente a la de Italia, España o el Reino Unido. Hay una tradición de no hacer necesariamente lo que todos los demás hacen. Pero no creo que sea verdad que los holandeses estén menos dispuestos a aceptar restricciones. Al contrario. Aunque menos draconianas que en el sur de Europa, también aquí están en vigor políticas restrictivas y la gente obedece esas reglas. Esta es una población bastante disciplinada”, dijo a Infobae Stuart Blume, profesor de antropología de la salud de la Universidad de Ámsterdam.

  El empleado de un conffe shop atiende detrás de un vidrio protector (REUTERS/Piroschka van de Wouw)

El empleado de un conffe shop atiende detrás de un vidrio protector (REUTERS/Piroschka van de Wouw)

Además de ser uno de los países más desarrollados del mundo —tiene un Índice de Desarrollo Humano de 0,934, décimo más alto—, Holanda es también uno de los más equitativos. Con un coeficiente de Gini de 0,28, está al nivel Suecia y Dinamarca en términos de distribución del ingreso.

Esa igualdad que hay en la sociedad funciona también en la relación entre gobernantes y gobernados. Los que “mandan” saben que su capacidad de imponer es limitada, y por eso hacen todo lo posible por evitar decisiones que restrinjan las libertades de sus ciudadanos.

Es algo que se percibe en el discurso público. Lejos del paternalismo con el que se expresan muchos presidentes en América Latina, que se ponen en el lugar de cuidadores de sus ciudadanos y reprenden a quienes se portan mal, en Holanda se apela a la responsabilidad. Más que ordenar, el Estado persuade y confía en el comportamiento individual.

“Hay una larga tradición de compromiso político por parte de la sociedad civil —dijo De Vries—. En gran parte, esto proviene de la necesidad que había de discutir la protección de los diques en la Edad Media. Cada pueblo tenía su papel en el resguardo de una parte de un dique, y si uno no hacía su trabajo, otro sufría. Esto significa que las consideraciones económicas y de otro tipo se discuten más prominentemente en la gestión de la salud pública. Además, este modelo conduce a un nivel relativamente alto de confianza en el gobierno, ya que sabemos que siempre hay una participación cívica en la formulación de las políticas”.

  Un joven pasa en bicicleta frente a la tienda del museo de Van Gogh, que cerró el 13 de marzo de 2020, en Ámsterdam, Holanda (Photo by Paulo Amorim/Sipa USA))

Un joven pasa en bicicleta frente a la tienda del museo de Van Gogh, que cerró el 13 de marzo de 2020, en Ámsterdam, Holanda (Photo by Paulo Amorim/Sipa USA))

Otra concepción de la vida y de la muerte

De las 1.173 muertes por coronavirus confirmadas hasta el miércoles, solo 200 se habían producido en salas de cuidados intensivos, según el RIVM. Este dato es crucial para entender por qué, a pesar de la gran cantidad de decesos, los hospitales no están aún saturados en Holanda, aunque sí están llegando al límite de su disponibilidad, que está siendo ampliada por el gobierno ante la emergencia.

El 58,1% de los fallecidos tiene 80 años o más, pero entre los hospitalizados solo el 21% supera los 80 años. Estos números se deben principalmente a que muchos adultos mayores que se enferman y sufren complicaciones no llegan a ser internados, sino que mueren en geriátricos o casas de retiro.

Ese fenómeno llevó a muchas personas a acusar a los holandeses de ser inhumanos y de despreciar a la tercera edad. Pero eso no es lo que sucede verdaderamente. En primer lugar, porque no es que se los deja morir, sino que en la mayor parte de los casos son los propios pacientes quienes prefieren no ser trasladados a un hospital.

  Un trabajador de la salud en Holanda durante la admisión de un paciente en un hospital, en Uden, el 25 de Marzo (REUTERS/Piroschka van de Wouw/)

Un trabajador de la salud en Holanda durante la admisión de un paciente en un hospital, en Uden, el 25 de Marzo (REUTERS/Piroschka van de Wouw/)

“Hasta ahora, nos estamos arreglando con la capacidad que tenemos en cuidados intensivos. Esto puede cambiar, no lo sé. Estamos apurándonos en hacer nuevas camas con respiradores para atender al creciente número de pacientes que lo necesitan. A ninguna persona se le ha negado ningún tratamiento por su avanzada edad, pero la mayoría de los que mueren de COVID-19 fallece en casa o en los asilos en los que viven. Es por decisión propia. Los médicos aconsejan a los pacientes si una admisión en una unidad de cuidados intensivos sería una buena idea para ellos o no, en función de su pronóstico”, sostuvo Frits Rosendaal, profesor de epidemiología clínica del Centro Médico de la Universidad de Leiden, en diálogo con Infobae.

No se puede desconocer que una intubación para conectar a alguien a un respirador artificial es un proceso sumamente invasivo, que puede dejar secuelas. Muchas personas no quieren pasar por eso. Tampoco morir solos, en una sala desbordada como las que se ven cada vez con mayor frecuencia en distintas partes del mundo por el coronavirus. Por otro lado, muchos establecimientos para adultos mayores en Holanda cuentan con instalaciones que les permiten a los enfermos recibir cuidados paliativos y tener una muerte no dolorosa.

Que cada individuo tenga la libertad de decidir plenamente sobre su vida forma parte del arraigo que tiene el respeto por la libertad personal en la cultura holandesa. Es parte de una idiosincrasia con profundas raíces históricas, relacionadas con la temprana difusión de las ideas calvinistas, la escasa influencia de la Iglesia católica y el lugar central que pasó a ocupar el país en el comercio mundial en los orígenes del capitalismo.

  Operarios caminan cerca de las unidades dentro de la sala de conciertos Ahoy, se utiliza como hospital de emergencia en Rotterdam, el 30 de marzo de 2020. (REUTERS/Piroschka Van De Wouw)

Operarios caminan cerca de las unidades dentro de la sala de conciertos Ahoy, se utiliza como hospital de emergencia en Rotterdam, el 30 de marzo de 2020. (REUTERS/Piroschka Van De Wouw)

Esa historia bastante peculiar explica que hoy esté socialmente aceptado que cuando hay un deterioro muy fuerte de la salud y pocas probabilidades de sobrevida, alguien pueda decidir no continuar. Holanda es, junto con Bélgica y Luxemburgo, uno de los tres países de Europa en los que la eutanasia es legal, aunque bajo condiciones muy rigurosas.

“Holanda fue pionera en la legalización de la eutanasia en 2002. La razón era reducir el sufrimiento indebido y proteger la humanidad de las personas al no extender la vida de aquellas que no quieren seguir padeciendo. Esto ha llevado a un estricto régimen de examen médico, con normas y reglamentos para cada caso, incluyendo una solicitud explícita del propio paciente. Cada uno es examinado minuciosa y cuidadosamente antes, durante y después. A lo largo de las décadas, esto también ha llevado a un aumento en el tamaño de los cuidados paliativos. Así que el público en general se siente más cómodo con la idea de que una muerte digna y humana está bien”, contó De Vries.

Para otras cosmovisiones, la eutanasia es una aberración, porque la vida sería algo sagrado que hay que preservar por todos los medios posibles, y a cualquier costo, incluso en contra de los deseos de la persona que encarna esa vida. Este pensamiento es común a la mayoría de las religiones, que consideran que Dios le concedió la vida al ser humano. Desde este punto de vista, el abordaje holandés a la salud puede resultar inaceptable.

  Pubs y bares en Leidseplein, Ámsterdam, el de 15 marzo (REUTERS/Piroschka van de Wouw/)

Pubs y bares en Leidseplein, Ámsterdam, el de 15 marzo (REUTERS/Piroschka van de Wouw/)

“Hay diferencias culturales —dijo Rosendaal—. Los lazos familiares pueden ser diferentes de los de los países de Europa meridional, como lo demuestra, por ejemplo, el hecho de que muy pocos ancianos viven con su familia. Además, la organización de nuestra atención sanitaria se centra en los médicos de cabecera y en la asistencia a domicilio. En tercer lugar, hay una visión diferente sobre la vida y la muerte, donde la calidad de vida se considera a la par de la cantidad. Esto se evidencia en la opinión sobre la eutanasia, que es ampliamente apoyada por la población holandesa, que, debo decir, ya no va mucho a la iglesia. La eutanasia en sí misma no es un factor aquí, pero es una manifestación del mismo punto de vista”.

Lo dramático del coronavirus es que incluso sociedades en las que se cree que hay que prolongar siempre todas las vidas, sin importar los costos para el paciente, terminan confrontadas con una realidad que las supera. Una vez que se propaga en una comunidad, el virus arrasa de tal manera la capacidad del sistema hospitalario que los médicos no tienen forma de salvar a todos. Entonces, muchos profesionales quedan en una de las posiciones más difíciles que se puedan imaginar, la de decidir quién vive y quién muere.

“¿Y si la capacidad no fuera suficiente y tuviéramos que elegir? Esto es algo que cada país y hospital tendrá que enfrentar, y tenemos que ayudar a los médicos a no llevar esa carga solos. Sé que los hospitales están trabajando en esto, y la decisión final se tomará como siempre se ha tomado: evaluando cuál es el pronóstico de cada paciente, qué puede esperar al ser tratado de cierta manera, cuáles son sus alternativas y cómo será su calidad de vida si sobrevive. Estoy seguro de que, a pesar de las diferencias, se adopta exactamente el mismo enfoque en todos los países. Los médicos, yo soy uno de ellos y he conocido a muchos en distintos lugares, son esencialmente muy parecidos en todas partes”, concluyó Rosendaal.

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